上诉人：×××，……（写明姓名或名称等基本情况）。
被上诉人：×××，……（写明姓名或名称等基本情况）。
上诉人×××因……（写明案由）一案，不服××××人民法院××××年××月××日作出的（××××）×行×字第××号（判决或裁定），现提出上诉。
上诉请求：（写明具体的上诉请求）1.××××××××××××;2.××××××××××××。上诉理由：……（写明不服原审判决和裁定的事实及理由）。
此致××××人民法院
上诉人：×××（签字或者盖章）
××××年××月××日
附：上诉状副本××份
《行政诉讼法》第五十一条
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