上诉人：×××，……（写明姓名或名称等基本情况）。
被上诉人：×××，……（写明姓名或名称等基本情况）。
上诉人×××因……（写明案由）一案，不服××××人民法院××××年××月××日作出的（××××）×行×字第××号（判决或裁定），现提出上诉。
上诉请求：（写明具体的上诉请求）1.××××××××××××;2.××××××××××××。上诉理由：……（写明不服原审判决和裁定的事实及理由）。
此致××××人民法院
上诉人：×××（签字或者盖章）
××××年××月××日
附：上诉状副本××份
《行政诉讼法》第五十一条
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法律咨询解答 在一审法院裁定送达之日起十日内或一审法院判决送达之日起十五日内，按照对方当事人的人数向原审人民法院提交上诉状副本，在提交上诉状的次日起7日内交纳上诉费。 相关法律规定 《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百三十条
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